Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных лица, представляемого к занесению в Книгу Почета города Ханты-Мансийска

Приложение 2
к Положению о Книге Почета города Ханты-Мансийска

Согласие
на обработку персональных данных лица, представляемого к занесению в Книгу Почета города Ханты-Мансийска

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _______________________________

серия ________________ номер _________________________________

кем и когда выдан ________________________________________________

даю согласие __________________________________на обработку сведений,

                     (наименование ОМС города Ханты-Мансийска)

составляющих мои персональные данные _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

необходимых для представления к занесению в Книгу Почета города Ханты-Мансийска.

Согласен(а) на совершение ________________________________________________

                                 (наименование ОМС города Ханты-Мансийска)

следующих действий:

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия со дня подписания до дня отзыва.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональных данных ознакомлен(а).

  ____________________               ______________________

                   (дата)                                           (подпись)