Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных) лица, представленного на присвоение почётного звания "Почетный житель города Ханты-Мансийска"

Приложение 3
к Положению о присвоении почетного звания
"Почетный житель города Ханты-Мансийска"

Согласие
на обработку сведений (персональных данных) лица, представленного на присвоение почётного звания "Почетный житель города Ханты-Мансийска"

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

серия ____________________ номер _____________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________

даю согласие _______________________________________________ на обработку сведений,

(наименование органа местного самоуправления города Ханты-Мансийска)

составляющих мои персональные данные ___________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___,

необходимых для представления к награждению ______________________________.

                                                              (наиме нование награды)

Согласен(а) на совершение _______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления города Ханты-Мансийска)

следующих действий:

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия со дня подписания до дня отзыва.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональных данных ознакомлен(а).

        _____________________                  ______________________

                        (дата)                                         (подпись)