Приложение 1. Заявление об установлении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение 1

к Административному регламенту

администрации города Ставрополя

по предоставлению муниципальной

услуги "Установление, изменение,

отмена муниципальных маршрутов

регулярных перевозок"

В __________________________________

                                   орган, предоставляющий услугу

от __________________________________

                                   (наименование (ФИО) заявителя

                                 (пишется полностью), адрес места

                                   нахождения (места жительства)

Заявление
об установлении муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес (место нахождения)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления муниципального маршрута регулярных перевозок:

_____________________________ - ________________________

      (начальный остановочный пункт)  (конечный остановочный пункт)

2. Протяженность муниципального маршрута регулярных перевозок:

в прямом направлении ___________________ км;

в обратном направлении _________________ км.

3. Сведения о промежуточных остановочных пунктах по муниципальному маршруту регулярных перевозок:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

1) в прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении
1	2

2) в обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении
1	2

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание отправления транспортных средств:

Наименование остановочного пункта	Интервал суток	Интервал отправления, мин.		Время отправления первого рейса, час., мин.		Время отправления последнего рейса, час., мин.
		в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________/________________/___________________/

       (М.П.)(дата)        (Ф.И.О.)            (подпись)