Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Приморского края
от 07.04.2020 N 300-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления и расходования
субсидий за счет средств дорожного фонда
Приморского края бюджетам муниципальных
образований Приморского края на
содержание автомобильных дорог общего
пользования местного значения

                                                                                             Форма

                                              ЗАЯВКА

на предоставление субсидий за счет средств дорожного фонда Приморского края бюджетам муниципальных

       образований Приморского края на содержание автомобильных дорог общего пользования

                           местного значения на ____________ год по

              ____________________________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

N п/п	Наименова- ние населенно- го пункта	Наименование и адрес объекта, подлежащего содержанию*	Виды работ (содер- жание)	Протяже- нность, км	Площадь , м2	Сметная стоимость работ, рублей	Потребность в субсидии из краевого бюджета, рублей	Объем финансирования за счет средств бюджета муниципального образования, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения
ИТОГО:

*- сведения о муниципальном  правовом  акте,  утверждающем  перечень  автомобильных  дорог  общего

пользования местного значения

Глава муниципального образования ________________ ___________________________ ______________

                                     (подпись)       (расшифровка подписи)         (дата)

                          м.п.".