Приложение

Приложение
к Указу Губернатора
Свердловской области
от 7 апреля 2020 г. N 164-УГ

Форма

                           АНКЕТА-ЗАЯВКА

   на участие в конкурсе на соискание премии Губернатора Свердловской

     области педагогам дополнительного образования, осуществляющим

        обучение по дополнительным общеразвивающим программам

                    технической направленности

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Сведения   об  образовании:  какую  образовательную  организацию  окончил

(окончила) и когда, специальность, квалификация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  работе:  место  работы  (полное  наименование  организации в

соответствии с уставом, почтовый адрес, официальный сайт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  работы  по  совместительству  (полное  наименование  организации в

соответствии с уставом, почтовый адрес, официальный сайт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность по основному месту работы

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность по совместительству

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (рабочий, мобильный, домашний)

_________________________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Общий трудовой стаж _____________________________________________________

Стаж педагогической работы ______________________________________________

Укажите     направление     общеразвивающих      программ     технической

направленности,  в котором реализуются Ваши программы и проекты на момент

участия в конкурсе (отметить):

робототехника;

начальное техническое моделирование;

техническое  моделирование  (судо-,  авиа-,  ракето-,  автомоделирование,

иное);

IT-технологии, компьютерная графика;

изобретательская и проектная деятельность;

другое _________________________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

прошу   принять   комплект   моих   документов  для участия в конкурсе на

соискание    премии    Губернатора    Свердловской    области   педагогам

дополнительного  образования,  осуществляющим  обучение по дополнительным

общеразвивающим программам технической направленности.

________/ _____________/ ________________________________________________.

 (дата)     (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

                 Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, номер документа,

                  удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

даю     свое     согласие     государственному   автономному   нетиповому

образовательному    учреждению  Свердловской  области  "Дворец  молодёжи"

(город  Екатеринбург,  проспект  Ленина,  дом  1)  (далее  - оператор) на

обработку своих персональных данных на следующих условиях:

     1.    Даю  согласие  на  обработку,  как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких  средств,  персональных

данных,  на  совершение,  в  том  числе следующих действий: сбор, запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение.

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  оператору  на

обработку:

     фамилия, имя, отчество;

     год, месяц, дата рождения;

     данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

     место работы и его адрес, должность;

     общий и педагогический стаж работы;

     номер телефона;

     адрес электронной почты, сайта, блога.

     3.  Согласие  дается  с целью участия в конкурсе на соискание премий

Губернатора  Свердловской  области педагогам дополнительного образования,

осуществляющим  обучение  по  дополнительным  общеразвивающим  программам

технической направленности.

     4.  Даю  согласие  на  передачу  персональных  данных третьим лицам:

Правительству  Свердловской  области, Министерству просвещения Российской

Федерации,  Министерству  образования  и молодежной политики Свердловской

области,  другим  организациям,  задействованным  в достижении целей, для

которых дается настоящее согласие.

     5.  В  целях  информационного  обеспечения  согласен  (согласна)  на

включение    в  общедоступные  источники  персональных  данных  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     место работы и его адрес, должность;

     общий и педагогический стаж работы;

     адрес сайта, блога.

     6.    Персональные   данные  подлежат  хранению  в  течение  сроков,

установленных законодательством Российской Федерации.

     7. После завершения обработки персональные данные уничтожаются.

     8.  Я могу отозвать настоящее согласие путем направления письменного

заявления    оператору.  В  этом  случае  оператор  прекращает  обработку

персональных  данных,  а  персональные  данные подлежат уничтожению, если

отсутствуют    иные   правовые  основания  для  обработки,  установленные

законодательством Российской Федерации.

"__" ______________ 202_ г.

_________________/________________________________________

     (подпись)               (инициалы, фамилия)