Приложение N 3. Заявление о прекращении делопроизводства и возврате ранее представленного пакета документов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    В Департамент по имущественным и

                             земельным отношениям города Севастополя

                             от____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество -

                                        для представителя

                             ______________________________________

                              наименование - для юридического лица)

                             проживающего (находящегося) по адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность - для

                             _______________________________________

                                представителя юридического лица

                             _______________________________________

                             ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                             _______________________________________

                              (номер контактного телефона, адрес

                                  электронной почты, факса)

                       Заявление

     Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке

в получении документов по заявлению от ____________г. N ___ (АИС МФЦ).

"___" ___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_________________________________________

                      (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _______________________________________________

                     (указывается фамилия, имя, отчество

                      законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

      (указываются реквизиты документа, удостоверяющего

          личность законного представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

__________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Достоверность персональных данных заявителя внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

________________________________ /_____________________/

(подпись должностного лица,       (расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

       (номер и дата регистрации заявления)