Приложение N 1. Заявление о выдаче копий документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору Департамента по

имущественным и земельным

 отношениям

_________________________

_____________________(Ф.И.О.)

(от) _____________________

(Ф.И.О. представителя Заявителя и

наименование юридического лица,),

Документа, удостоверяющий

личность заявителя ___________

______________________________

серия и номер

Адрес юридический и почтовый:

______________________________

Телефон:______________________

Ф.И.О. руководителя юридического

 лица__________________________

ИНН юридического лица

_______________________________

                             Заявление

            о выдаче копий документов, подтверждающих

                       право на владение землей

Прошу предоставить копии документов, подтверждающих право на владение

земельным участком, расположенным по адресу: _______________________,

кадастровый номер:_________________, площадью __________кв. м, для

(вид разрешенного использования)_____________________________________.

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне (нужное

отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

	простым почтовым отправлением
	(указать почтовый адрес)
	выдать лично в отделении ГКУ "МФЦ" (нужный адрес подчеркнуть)*
ул. Вокзальная, 10, г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15, г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман; ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82, с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4, Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6, г. Севастополь;
	посредством РПГУ (возможно только в случае подачи заявления через РПГУ)

________________   _________________  ______________

   (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг", документы, которые могут быть получены органом,

уполномоченным на предоставление данной услуги, самостоятельно,

предоставляются мною по собственной инициативе.

"___" ___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне

разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _______________________________________________

                       (указывается фамилия, имя, отчество

                        законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

    (указываются реквизиты документа, удостоверяющего

         личность законного представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

__________________________________________________________________

         (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

____________________________ /_____________________/

(подпись должностного лица,   (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

          (номер и дата регистрации заявления)