Приложение N 3. Заявление о прекращении делопроизводства и возвращении ранее представленного пакета документов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                     В Департамент по имущественным и земельным

                     отношениям города Севастополя

                     от__________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество - для представителя

                     ____________________________________________

                         наименование - для юридического лица)

                     проживающего (находящегося) по адресу:

                     ____________________________________________

                     ____________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность - для

                     ____________________________________________

                           представителя юридического лица

                     ____________________________________________

                          ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                     ____________________________________________

                          (номер контактного телефона, адрес

                               электронной почты, факса)

                            Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке в

получении документов по заявлению от ____________________ г.

N __________________ (АИС МФЦ).

"___"___________20__г. ___________________/______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г. ___________________/______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество законного

                               представителя заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20__г. ___________________/_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

___________________________/_____________________/

(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

         (номер и дата регистрации заявления)