Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Директору Департамента по

                                имущественным и земельным

                                отношениям

                                _________________________________

                                _________________________(Ф.И.О.)

                                (от)_____________________ (Ф.И.О.

                                представителя Заявителя и

                                наименование юридического лица,),

                                Документа, удостоверяющий

                                личность заявителя_______________

                                _________________________________

                                         серия и номер

                                Адрес юридический и почтовый:

                                _________________________________

                                Телефон:_________________________

                                Ф.И.О. руководителя юридического

                                лица_____________________________

                                ИНН юридического лица____________

                          Заявление

             о предоставлении земельного участка

                 в безвозмездное пользование

На основании ст. 39.10 (ст. 39.9) ЗК РФ прошу предоставить в

безвозмездное пользование земельный участок, расположенный по

адресу: _____________________________________, кадастровый номер:

_________________, площадью __________кв. м., для (вид

разрешенного использования)_____________________________________.

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

                                  /---\

- простым почтовым отправлением   |   |

                                  \---/

                                  /---\

- на адрес электронной почты      |   |

                                  \---/

                                  /---\

- выдать лично                    |   |

                                  \---/

простым почтовым отправлением ___________________________________

                                   (указать почтовый адрес)

выдать лично в отделении ГКУ "МФЦ" (нужный адрес подчеркнуть)

ул. Вокзальная, 10, г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15,

г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев

Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман;

ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82,

с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4,

Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6, г. Севастополь;

посредством РПГУ (возможно только в случае подачи заявления

через РПГУ)

_____________________   _________________   _____________________

       (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"___" ___________20__г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество законного

                               представителя заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

              законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

             (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. __________________/_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

___________________________/__________________________/

(подпись должностного лица,   (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

                   (номер и дата регистрации заявления)