Приложение N 1. Форма заявления о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (рекомендуемая)

                              Кому: _____________________________________

                              ___________________________________________

                              От кого: __________________________________

                              ___________________________________________

                               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

                               предпринимателя, наименование организации,

                                 планирующих осуществлять строительство,

                                  реконструкцию или капитальный ремонт;

                              ___________________________________________

                               юридический адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) -

                              ___________________________________________

                                  для юридических лиц, Ф.И.О., данные

                              ___________________________________________

                              документа, удостоверяющего личность, место

                              ___________________________________________

                               жительства - для физических лиц, телефон,

                                               факс, адрес

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу        предоставить        решение        о       согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта __________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:___________________________

площадью ______________ кв. м с кадастровым номером _____________________

     Правоустанавливающим    документом  на  земельный  участок  (здание,

строение, сооружение, помещение в них) является:_________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа (документов))

     Эскизный проект разработан__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, Ф.И.О. автора эскизного проекта)

     Подтверждаю,    что    состав    и   содержание  эскизного  проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном носителе.

Приложение: _____________________________________________________________

                      (указать перечень приложенных документов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

__________________________     ______________     ________________

__________________________        (подпись)           (Ф.И.О.)

(должность (для юр. лиц)

              М.П. (при наличии)

"___"______________ 20___ г.