Приложение N 3. Заявление о прекращении делопроизводства и возврате ранее предоставленных документов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                       В Департамент по имущественным и земельным

                       отношениям города Севастополя

                       от________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество - для

                             индивидуального предпринимателя

                       __________________________________________

                          наименование - для юридического лица)

                       проживающего (находящегося) по адресу:

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего

                       __________________________________________

                             личность - для индивидуального

                                    предпринимателя

                       __________________________________________

                            ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                       __________________________________________

                           (номер контактного телефона, адрес

                                электронной почты, факса)

                            Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке в

получении документов по заявлению от __________________ г.

N __________________ (АИС МФЦ).

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество законного

                            представителя заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

              законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. _________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

__________________________ /_______________________/

(подпись должностного лица,  (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

(номер и дата регистрации заявления)