Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          Директору Департамента по имущественным

                          и земельным отношениям

                          _______________________________(Ф.И.О.)

                          (от) _____________________ (Ф.И.О.

                          физического лица или наименование

                          юридического лица, представителя

                          Заявителя),

                          Документа, удостоверяющий личность

                          заявителя______________________________

                                          серия и номер

                          Адрес юридический и почтовый:

                          _______________________________________

                          Телефон:_______________________________

                          Ф.И.О. руководителя юридического лица

                          _______________________________________

                          ИНН юридического лица__________________

                          Электронная почта______________________

                           Заявление

              о предоставлении земельного участка

                в аренду без проведения торгов

На основании п. ____________ ст. 39.6 ЗК РФ прошу предоставить в

аренду без проведения торгов земельный участок, расположенный по

адресу: ____________________________________, кадастровый номер:

_________________, площадью ________кв. м, для (вид разрешенного

использования)___________________________________________________

на срок _________________________.

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

                                       /---\

- простым почтовым отправлением        |   |

                                       |---|

- на адрес электронной почты           |   |

                                       |---|

- выдать лично                         |   |

                                       \---/

простым почтовым отправлением ___________________________________

                                   (указать почтовый адрес)

выдать лично в отделении ГКУ "МФЦ" (нужный адрес подчеркнуть)

ул. Вокзальная, 10, г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15,

г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев

Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман;

ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82,

с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4,

Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6, г. Севастополь;

посредством РПГУ (возможно только в случае подачи заявления

через РПГУ)

_________________      __________________       _________________

     (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество законного

                               представителя заявителя)

________________________________________________________________,

    (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

__________________________ /_________________________/

(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

           (номер и дата регистрации заявления)