Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 апреля 2020 года N 167

"Приложение 4
к Порядку осуществления контроля
за использованием, сохранностью жилых помещений
и распоряжением жилыми помещениями, а также обеспечением
надлежащего санитарного и технического состояния
этих жилых помещений, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей

Акт
проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребёнок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Дата проверки "___" ____________________ 20__ г.

Нами:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование)

проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения

____________________________________________________________________ __________,

(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)

находящегося в учреждении, приемной семье, под опекой (попечительством) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________,

(наименование учреждения, Ф.И.О. приемного родителя, опекуна (попечителя)

являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя (нужное подчеркнуть) жилого помещения по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(полный адрес)

Основание проведения проверки жилого помещения: _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты решения о проведении проверки)

Проверка проведена в присутствии ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. лиц, проживающих в жилом помещении, законного представителя ребёнка)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является: _________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. нанимателя)

на основании ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи нанимателя включены: ___

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются): ______________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. собственника (собственников), указать доли (при долевой собственности))

на основании ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты договора купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и т.д.)

Характеристика жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения: __________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; состояние: удовлетворительное, неудовлетворительное; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного дома, общей площадью ____ кв. м, жилой площадью ____ кв. м, состоит из ___ комнат.

Благоустройство жилого помещения: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(водопровод, канализация, отопление, ванна, телефон и т.д., систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________ ___________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, телефон; об оплате за наём, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наём, аренду), об оплате налога на имущество:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты (при её наличии))

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

N п/п	Ф.И.О., год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Заключение комиссии:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Подписи членов комиссии:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)