Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 апреля 2020 года N 167

"Приложение 1
к Порядку осуществления контроля за использованием,
сохранностью жилых помещений и распоряжением
жилыми помещениями, а также обеспечением
надлежащего санитарного и технического состояния
этих жилых помещений, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей

Акт
обследования выявленного жилого помещения

Дата обследования "_____" ________________ 20 ______ г.

Нами:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование)

в присутствии ____________________________________________________ (проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения обследования) проведено обследование жилого помещения по адресу:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

в котором был выявлен несовершеннолетний ребенок, оставшийся без попечения родителей

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь, кв. м; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество, ванна, телефон и т.д.)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

3. Сведения об оплате жилого помещения и коммунальных услуг, произведении взносов на капитальный ремонт; в случае, если жилое помещение сдано в наем, поднаем, аренду - оплата за наем, поднаем, аренду:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Собственник (наниматель) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., номер и дата документа, подтверждающего права собственника/нанимателя жилого помещения)

5. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

6. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О.; год рождения; место работы, должность; родственные связи по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения)

Опись имущества (когда составлена, все ли имущество, внесенное в опись, имеется в наличии на момент проверки)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Заключение комиссии:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(необходимость сохранения жилого помещения и (или) необходимость принятия комплекса мер по ремонту жилого помещения, признанию невозможности возвращения в жилое помещение и признанию несовершеннолетнего нуждающимся в обеспечении жилым помещением по договору найма специализированных жилых помещений; необходимость признания жилого помещения непригодным для проживания)

Подписи членов комиссии:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)