Приложение 4

Приложение 4
Утверждено
постановлением
Администрации Ленинского района
от 30 марта 2020 года N 150
в редакции постановления
Администрации Ленинского района
от 06 апреля 2020 г. N 165

                            Форма

      бланк организации /индивидуального предпринимателя

                           Справка

                    отправителя груза (ИНН)

Дата выдачи "___"____________ 2020 г.                  N_________

Настоящей справкой_______________________________________________

     (наименование органа государственной власти, органа местного

              самоуправления, организации, индивидуального

                      предпринимателя, ИНН, ОГРН)

подтверждает, что________________________________________________

                      (Ф.И.О**., дата рождения, должность)

_________________________________________________________________

Паспорт__________________________________________________________

_________________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи паспорта)

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

адрес фактического проживания:___________________________________

_________________________________________________________________

осуществляет перевозку груза из__________________________________

                                    (адрес начала маршрута)

в________________________________________________________________

                   (адрес окончания маршрута)

С заездом**______________________________________________________

              (наименования населенных пунктов - мест получения,

                             доставки грузов)

Перевозка осуществляется автомобилем_____________________________

                                           (марка, модель)

государственный регистрационный знак транспортного средства:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата выезда из _____________________________  ___________________

                   (адрес начала маршрута)       (дата выезда)

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру

телефона: ______________________________________________________.

Руководитель                ______________  _____________________

(иное уполномоченное лицо)     (подпись)     (фамилия, инициалы)

_____________ М.П.**

* Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности, а также данные паспортов, адреса регистрации и

фактического проживания всех лиц, осуществляющих перевозку груза

на данном транспортном средстве.

** При наличии.

Руководитель аппарата Администрации Ленинского района

Л.И. Чуб

Начальник отдела по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и охраны труда Администрации Ленинского района

Р.В. Красиков