Приложение N 2. Акт проверки жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку осуществления контроля
за использованием и сохранностью жилых
помещений, нанимателями или членами семей
нанимателей по договорам социального найма либо
собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей, за обеспечением
надлежащего санитарного и технического состояния
жилых помещений, а также за распоряжением
указанными жилыми помещениями

                                                                Утверждаю

                                                             Руководитель

                                                  органа, уполномоченного

                                                   на проведение проверки

                                              ___________/_______________

                                               (подпись, расшифровка)

                                              "___" ___________ 20 ___ г.

                                   Акт

                        проверки жилого помещения

     Дата начала проведения проверки "___" _______________ 20 ___ г.

     ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

     ____________________________________________________________________

     проведена   плановая   (внеплановая)   проверка   жилого   помещения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, дата рождения)

________________________________________________________________________,

     являющегося собственником,  нанимателем  (членом  семьи  нанимателя)

(нужное         подчеркнуть)                 жилого          помещения по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

помещенного под надзор в организацию для детей-сирот и детей,  оставшихся

без попечения родителей, иных  учреждениях  (организациях),  находящегося

под опекой (попечительством), в приемной семье __________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество  (при  наличии)

                              опекуна (попечителя),

_________________________________________________________________________

               приемного родителя, место жительства ребенка)

     Основание проведения проверки жилого помещения _____________________

     ____________________________________________________________________

     (реквизиты  правового  акта   органа   местного     самоуправления о

                   проведении проверки жилого помещения)

     Проверка проведена в  присутствии  _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)  законного  представителя  ребенка,

лиц, проживающих, _______________________________________________________

зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения проверки)

     Проверкой установлено:

     нанимателем           жилого           помещения            является

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии) нанимателя)

     на  основании ______________________________________________________

                          (договор социального найма (ордер)

     ____________________________________________________________________

     В  договор  социального  найма  (ордер)  в  качестве    членов семьи

нанимателя   включены:   ________________________________________________

                    (Ф.И.О. (при наличии) членов семьи, степень родства)

     Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при  наличии)  собственников,  при  долевой

                                 собственности

     ____________________________________________________________________

                         указать соответствующие доли)

     на основании _______________________________________________________

     (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи)  правоустанавливающего

документа: ______________________________________________________________

договор  купли-продажи,  мены,  дарения,  передачи  жилого    помещения в

собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

     Характеристика жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения

     ____________________________________________________________________

(жилой дом,  часть  жилого  дома,  многоквартирный  жилой  дом;  комната,

квартира;         материал,                   из          которого сделан

____________________________________________________________________ дом:

кирпичный,   панельный,   деревянный;   состояние:    удовлетворительное,

неудовлетворительное;

_________________________________________________________________________

     комнаты: сухие, светлые, проходные и проч.)

     Жилое помещение расположено на _____этаже ____ -этажного дома  общей

площадью __________кв. м, жилой площадью  ______кв.  м,  состоит   из ___

комнат.

     Благоустройство  жилого  помещения   _______________________________

_________________________________________________________________________

(водопровод,  канализация,  тип  отопления, газ, ванна,     лифт и т.д.;

_________________________________________________________________________

     кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

     2.     Санитарно-техническое     состояние          жилого помещения

_________________________________________________________________________

           (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     3.  Сведения  об  оплате  жилого  помещения  и    коммунальных услуг

(электроэнергия, отопление, вода, канализация), телефона,  найма,  аренды

(в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду), налога на имущество

     ___________________________________________________________________

     (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной  оплаты  при

                                ее наличии)

     ___________________________________________________________________

     В  жилом  помещении  проживают  (зарегистрированы  в   установленном

порядке и проживают фактически)

N п/п	Ф.И.О., год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

     Дополнительные   сведения   ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение      ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации       _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     ____________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     ____________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     ____________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

     ____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     "___" ___________ 20_____ г.

     ____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     "___" ___________ 20_____ г.

     Дата окончания проведения проверки "___" ____________ 20 ___ г.