Приложение 4. Выписка из протокола решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Приложение 4
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2020 г. N 887н

            Выписка из протокола N ____________________________

решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору

     пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования,

         с применением единой государственной информационной

                   системы в сфере здравоохранения

     "____" ______ 20 ___ г.

     Комиссия комитета здравоохранения  Волгоградской области  по  отбору

пациентов  для  оказания   высокотехнологичной  медицинской   помощи,  не

включенной в базовую программу обязательного медицинского  страхования, с

применением   единой  государственной   информационной  системы  в  сфере

здравоохранения, созданная на основании приказа комитета  здравоохранения

Волгоградской области от _________ N ___________________________

     в составе:

_________________________________________________________ (председатель);

_____________________________________________________(зам. председателя);

членов комиссии: ___________________________________________ (секретарь),

     Рассмотрела комплект документов пациента:

___________________________________________________________________ г.р.,

(удостоверение личности пациента (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения,

                  данные о месте жительства)

     Диагноз заболевания (состояния): ___________________________________

     Заключение Комиссии (нужное выбрать):

     1) Код диагноза по МКБ-Х ___________________________________________

     Код профиля ВМП ____________________________________________________

     Код вида ВМП _______________________________________________________

     по медицинским показаниям направляется на оказание ВМП в ___________

_________________________________________________________________________

     2) Код диагноза по МКБ-Х ___________________________________________

     Код профиля ВМП ____________________________________________________

     Код вида ВМП _______________________________________________________

     отказать в направлении на оказание ВМП и  по медицинским  показаниям

направляется на _________________________________________________________

     оказание СМП в _____________________________________________________

     3) Код диагноза по МКБ-Х ___________________________________________

     Код профиля ВМП ____________________________________________________

     Код вида ВМП _______________________________________________________

     по медицинским    показаниям    направляется    на    дополнительное

обследование в __________________________________________________________

                                   (наименование МО)

     Председатель Комиссии: _____________________________________________

     Заместитель председателя Комиссии __________________________________

     Члены Комиссии:_____________________________________________________

     секретарь __________________________________________________________