Приложение 3. Протокол решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 7 апреля 2020 г. N 887н

                   Протокол N ___________________

решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору

     пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования,

         с применением единой государственной информационной

                  системы в сфере здравоохранения

     "____" ______ 20 ___ г.

     Комиссия комитета  здравоохранения Волгоградской области  по  отбору

пациентов   для   оказания  ВМП,  не  включенной   в  базовую   программу

обязательного   медицинского    страхования,   с    применением    единой

государственной информационной системы в сфере здравоохранения, созданная

на  основании  приказа  комитета  здравоохранения  Волгоградской  области

от _________ N ______________________

в составе:

_________________________________________________________ (председатель);

____________________________________________________ (зам. председателя);

членов комиссии: ___________________________________________ (секретарь),

     Рассмотрела комплект документов пациента:

___________________________________________________________________ г.р.,

(удостоверение личности пациента, в соответствии с документом):

     Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Данные о месте жительства (пребывания) _____________________________

     Диагноз заболевания (состояния): ___________________________________

     Заключение Комиссии (нужное выбрать):

     1) о подтверждении  наличия  медицинских показаний  для  направления

пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП,

     - диагноз заболевания (состояния), _________________________________

     - код диагноза по МКБ-10 ___________________________________________

    - код  вида  ВМП в  соответствии  с  перечнем  видов   оказания   ВМП

наименование   медицинской  организации,   оказывающей  ВМП,  в   которую

направляется пациент ____________________________________________________

     2) об  отсутствии  медицинских  показаний для направления пациента в

медицинскую организацию,  оказывающую ВМП, и рекомендации по  дальнейшему

медицинскому   наблюдению  и  (или)  лечению  пациента  по   профилю  его

заболевания

     3) о   необходимости   проведения  дополнительного  обследования  (с

указанием необходимого объема дополнительного обследования),

     - диагноз заболевания (состояния) __________________________________

     - код диагноза по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование  медицинской  организации,  подведомственной  комитету,

в   которую  рекомендуется   направить   пациента   для   дополнительного

обследования ____________________________________________________________

                             (наименование МО)

     Председатель Комиссии: _____________________________________________

     Заместитель председателя Комиссии __________________________________

     Члены Комиссии:_____________________________________________________

     секретарь __________________________________________________________