Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

Приложение N 2

Форма

                                                 Руководителю

                                        ГУ "Управление социальной защиты

                                       населения и труда при Министерстве

                                          труда и социального развития

                                            Республики Саха (Якутия)"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       _________________________________,

                                       проживающей(его) ________________

                                       дом. тел.: _____ раб. тел.: ______

                                       сот. тел.: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус

_________________________________________________________________________

                 (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

5. Паспорт гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство

_________________________________________________________________________

     (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

_________________________________________________________________________

                  лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_________________________________________________________________________

8. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

(почтовый адрес

_________________________________________________________________________

постоянного места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

                    фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год)

11. Место рождения

_________________________________________________________________________

            (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

                         (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                        кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     В случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_________________________________________________________________________

                              представителя)

сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" в связи с

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________ ребенка, ___________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ранее

_________________________________________________________________________

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________

________________________________________________________________________

(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие Министерству труда и социального развития Республики Саха (Якутия) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 года 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в республиканский регистр.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

_______________                             ___________________________

     (дата)                                    (подпись заявителя)

                                    ____________________________________

                                        (подпись специалиста управления

                                    социальной защиты населения и труда)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

___________________________ ____________________________________

   (дата приема заявления)    (подпись специалиста управления

                            социальной защиты населения и труда)

_________________________________________________________________________

                   (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина)

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

___________________________ ____________________________________

  (дата приема заявления)     (подпись специалиста управления

                            социальной защиты населения и труда)