Приложение 7. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья"

Приложение 7

Форма

                                   Руководителю ГУ "Управление социальной

                                   защиты населения и труда при

                                   Министерстве труда и социального

                                   развития Республики Саха (Якутия)"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________,

                                   проживающей (его)_____________________

                                   дом. тел.: ________ раб. тел.: _______

                                   сот. тел.: ___________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

                   (номер и серия, кем и когда выдан)

2. Статус _______________________________________________________________

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________

                                       (номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского

капитала "Семья" на:

а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расхода)

в размере ________________ руб. ____коп. ________________________________

                                             (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН __________________________ БИК ___________________ КПП ______________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________________ К/счет __________________________

б) получение образования ребенком (детьми)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расхода)

в размере ________________ руб. ____ коп. _______________________________

                                     (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН __________________________ БИК ___________________ КПП ______________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________________ К/счет __________________________

в) оказание ребенку (детям) высокотехнологичной медицинской помощи,

медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей), в

том числе за пределами Республики Саха (Якутия), включая оплату проезда

ребенка (детей) и сопровождающего его (их) лица

_________________________________________________________________________

                            (указать вид расхода)

в размере ________________ руб. ____ коп. _______________________________

                                               (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН __________________________ БИК ___________________ КПП ______________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________________ К/счет __________________________

г) приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

                   (указать вид расхода)

в размере ________________ руб. ____ коп.________________________________

                                           (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                  (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН __________________________ БИК ___________________ КПП ______________

Банк получателя__________________________________________________________

Р/счет ________________________________ К/счет___________________________

д) развитие личного подсобного хозяйства, в том числе приобретение

сельскохозяйственной техники

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расхода)

в размере ________________ руб. ____ коп.________________________________

(сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

           (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН __________________________ БИК ___________________ КПП ______________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________________ К/счет __________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден).

_________________ _________________________

      (дата)        (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

__________________________________

(подпись специалиста управления

социальной защиты населения и труда)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под

номером_____________________________________.

        (регистрационный номер заявления)

Принял_________________________ _______________________________

       (дата приема заявления)      (подпись специалиста

  управления социальной защиты

         населения труда)

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского капитала "Семья" зарегистрировано под номером

______________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял ________________________ _______________________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста управления

                           социальной защиты населения и труда)