Приложение А. Форма заключения по оценке технического состояния жилого многоквартирного здания

Приложение А

Форма заключения по оценке технического состояния жилого многоквартирного здания

Техническое заключение по оценке технического состояния жилого многоквартирного здания N _______

1 Адрес дома:

2 Год постройки:

3 Кадастровый номер объекта:

4 Кадастровый номер участка:

5 Исполнитель (наименование/ИНН/адрес/телефон/E-mail/Ф.И.О. эксперта):

6 Заказчик (наименование/ИНН/адрес/телефон/E-mail/представитель (Ф.И.О.)):

7 Эксплуатирующая организация (наименование/ИНН/адрес/телефон/E-mail/представитель (Ф.И.О.)):

8 Инициатор (тип/ИНН/представитель (Ф.И.О.)/телефон/E-mail):

9 Технические характеристики

9.1 Общее количество этажей:

             Наибольшее:

             Наименьшее:

9.2 Общее количество квартир (помещений)

9.3 Общая площадь:

В том числе:

Площадь жилых помещений:

Площадь нежилых помещений:

10 Сведения о техническом состоянии несущих строительных конструкций

Часть здания	Материал несущей строительной конструкции	Общее количество единичных конструкций одного типа, шт.	Количество обследованных конструкций, шт.	Аварийные, % общего числа конструкций/шт.	Ограниченно-работоспособные, % общего числа конструкций/шт.	Дефектов не выявлено, % общего количества конструкций	Мониторинг, %/шт.
Фундамент, стены подвала	Железобетон, бетон, камень, древесина, смешанный
Стена	Железобетон, бетон, шлакобетон (и разновидности), камень, древесина, смешанный (деревянный каркас с заполнением)
Колонна	Железобетон, камень, металл, древесина, смешанный (камень с металлической обоймой)
Балка, ригель	Железобетон, металл, древесина, смешанный
Перекрытие	Железобетон, камень (кирпичные своды), древесина, смешанный
Покрытие	Металл, древесина, смешанный
Балконы, козырьки	Балконная плита, козырек входа
Лестница	Железобетон, металл, древесина, смешанный

11 Графические материалы.

План 1-го этажа (секция 1, помещения 1-5; секция 2, помещения 1-5)
План 2-го этажа (секция 1, помещения 1-5; секция 2, помещения 1-5)
Фасад 1 (фундамент 1, стена 1, покрытие 1)		Фасад 2 (фундамент 2, стена 2, покрытие 2)
Фасад 3 (фундамент 3, стена 3, покрытие 3)	Фасад 4 (фундамент 4, стена 4, покрытие 4)	Схема разреза

Рекомендации по результатам оценки _______________________________________________________________

Заключение (выбрать один из трех стандартных вариантов):

- установлена ограниченно-работоспособная категория технического состояния жилого многоквартирного здания;

- установлена аварийная категория технического состояния жилого многоквартирного здания;

- не установлены аварийная и ограниченно-работоспособная категории технического состояния жилого многоквартирного здания.

Выполнил ____________ подпись ___________ дата ___________ г.