Приложение Е. Форма типового акта освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Приложение Е

Форма типового акта освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной документации, почтовый или строительный

               адрес объекта капитального строительства)

Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

    место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

    ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

        юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(2))

Лицо, осуществляющее строительство

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

     ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

    ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

        юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(3))

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП, ИНН

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН, место

_________________________________________________________________________

       нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

    ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

         юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(4))

Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения*(5)

_________________________________________________________________________

     (наименование; ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс - для

_________________________________________________________________________

         юридических лиц; ФИО, адрес места жительства; ОГРНИП,

        ИНН индивидуального предпринимателя, телефон/факс - для

                   индивидуальных предпринимателей)

АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

N _______                                    "___" ______________ 20__ г.

                                                (дата составления акта)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля*(6)

________________________________________________________________________,

       (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер

_________________________________________________________________________

    в национальном реестре специалистов в области строительства*(3),

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

   с указанием наименования; ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

_________________________________________________________________________

     лица*(7), фамилии, имени, отчества*(1), адреса места жительства;

           ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя*(7))

Представитель лица, осуществляющего строительство

________________________________________________________________________.

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                      подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер

_________________________________________________________________________

  в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты

        распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации*(8)

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,

_________________________________________________________________________

    ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица*(9), фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

    отчества*(1), адреса места жительства; ОГРНИП, ИНН индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя*(9), наименования; ОГРН, ИНН саморегулируемой

_________________________________________________________________________

    организации, членом которой является указанное юридическое лицо,

                    индивидуальный предприниматель*(4))

Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения*(10)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,

_________________________________________________________________________

      ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени,

             отчества*(1), адреса места жительства; ОГРНИП,

                  ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения*(10)

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                  документа, подтверждающего полномочия)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании

_________________________________________________________________________

          (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты

         распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1 К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________________

                          (перечень и краткая

_________________________________________________________________________

   характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)

2 Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

     (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или

_________________________________________________________________________

    рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку

             раздела проектной и/или рабочей документации)

3 Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

_________________________________________________________________________

            (номер и дата технических условий, кем выданы,

           срок действия технических условий, иные сведения)

4 Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

            (указываются скрытые работы, даты и номера актов

                        их освидетельствования)

5 При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:

_________________________________________________________________________

    (наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или

_________________________________________________________________________

   других документов, подтверждающих их качество и безопасность)*(11)

6 Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а)     исполнительные     геодезические     схемы      положения    сетей

инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)*(11)

б) результаты экспертиз,  обследований,  лабораторных  и  иных  испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)*(11)

в) технические условия __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7 Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименования испытаний, номера и даты актов)*(11)