Приложение 12. Заявление о выдаче копии (выписки) постановления (распоряжения)

Приложение 12
к Административному регламенту

                                       Архивный отдел администрации

                                       Ряжского муниципального района

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       инд. _____________________________

                                       обл. ___________ район ___________

                                       г. _______________________________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N ________ корп. _______ кв. __

                                       тел. _____________________________

                            заявление*

Прошу выдать копию (выписку) постановления (распоряжения)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (указать наименование органа издавшего документ

        (администрация, управление или отдел администрации)

_________________________________________ ____ _____________ ______г. N

(указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                 (содержание документа)

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                            (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                           подпись          Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________

______________________________

* Если запрос подается юридическим лицом, то оформляется на   официальном

бланке организации