Приложение 15. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги (копии лицевого счета похозяйственной книги)

Приложение 15
к Административному регламенту

                                       Архивный отдел администрации

                                       Ряжского муниципального района

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       инд. _____________________________

                                       обл. ___________ район ___________

                                       г. _______________________________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N ________ корп. _______ кв. __

                                       тел. _____________________________

                         заявление.

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги  (копию    лицевого   счета

похозяйственной книги) __________________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

________________________________________________________ за _________ год

 (указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                 (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                             подпись           Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________