Приложение 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение 9
к Административному регламенту

                                       Архивный отдел администрации

                                       Ряжского муниципального района

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       инд. _____________________________

                                       обл. ___________ район ___________

                                       г. _______________________________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N ________ корп. _______ кв. __

                                       тел. _____________________________

                           заявление.

Прошу выдать справку о награждении: _____________________________________

                                         (указать чем награждались)

1. с ____ ________________ ________ г. по ______ __________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. с _____ ________________ _________ г. по _____ _________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ______________________ на _________________________

дата ________

4. с ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

с ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

с ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

( указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                         (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1 _____________________________________________________________________

2.2 _____________________________________________________________________

2.3 _____________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                             подпись        Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________