Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о наличии подсобного хозяйства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки о
наличии подсобного хозяйства"

                                       Начальнику отдела по управлению

                                       поселками администрации городского

                                       округа - город Волжский

                                       Волгоградской области

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       паспорт: серия ______ N__________,

                                       кем выдан _______________________,

                                       _________________________________,

                                       когда выдан _____________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       номер телефона: _________________,

                                       адрес электронной почты: _________

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас выдать на имя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

справку ________________________________________________________________,

                        (наименование справки)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Результат оказания  муниципальной услуги прошу  предоставить (нужное

подчеркнуть):

     - почтовым отправлением по адресу: ________________________________;

     - при личном обращении.

     Способ уведомления об исполнении муниципальной услуги: _____________

_________________________________________________________________________

        (телефонный звонок, смс-сообщение, уведомление по почте,

                              по сети Интернет)

___________________                            __________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  согласие  на  обработку моих

персональных  данных  в  объемах, необходимых для рассмотрения настоящего

заявления.

___________________                            __________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

Документы принял: _______________________________________________________

                     (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись)