Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам, являющимися
некоммерческими организациями,
осуществляющими деятельность
по производству, выпуску и распространению
периодического печатного издания (газеты),
учредителем которых является Администрация
Конаковского района Тверской области

                                                         Форма заявки

Угловой штамп организации

                                            Главе Конаковского района

                                            _________________________

     ________________________________________ (наименование  организации)

просит          предоставить          в      20______ году       субсидию

из  бюджета  Конаковского района для финансирования расходов, связанных с

производством, выпуском и распространением печатного издания (газеты).

     Периодическое  издание (газета) участвует в общественно-политической

жизни    Конаковского  района,  публикует  муниципальные  правовые  акты,

доводит  до  сведения  жителей  информацию  о  социально-экономическом  и

культурном  развитии Конаковского района и о проводимых на его территории

общественно значимых мероприятиях.

     Таблица. Издательские данные

1. Полное наименование редакции газеты
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Место нахождения редакции газеты
8. Почтовый адрес редакции газеты
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Адрес электронной почты
11. Банковские реквизиты
12. Реквизиты свидетельства о регистрации периодического печатного издания (газеты) в качестве средства массовой информации
Прогнозируемые показатели деятельности на 20__ год
I. Количественные показатели	Единица изм.	Значение
Периодичность в год
Количество полос A3 в газете
Количество полос A3 в приложении
Среднеразовый тираж газеты	тыс. экз.
в том числе:
- по подписке	тыс. экз.
- по рознице	тыс. экз.
Среднеразовый тираж приложения
Общий годовой тираж (4 A3)	тыс. экз.
Общий тираж, приведенный к 4 A2 (для газет)	тыс. экз.
Подписная цена за полугодие	руб.
Розничная цена 1 экз.	руб.
Количество бумаги	тонны
II. Доходы - всего	тыс. руб.
в том числе:
от реализации газеты - всего, из них:	тыс. руб.
- по подписке	тыс. руб.
- по рознице	тыс. руб.
от прочей реализации	тыс. руб.
от рекламы и объявлений	тыс. руб.
III. Расходы - всего (по смете)	тыс. руб.
Расходы на авторский гонорар	тыс. руб.
Расходы на полиграфические услуги	тыс. руб.
Расходы на бумагу	тыс. руб.
Общеиздательские и редакционные расходы - всего	тыс. руб.
в том числе.	тыс. руб.
расходы на оплату труда штатного и нештатного персонала	тыс. руб.
расходы на распространение издания	тыс. руб.
IV. Финансовый результат (+/-)	тыс. руб.
Расходы в расчете на 1 экземпляр	руб.
Численность работников по штатному расписанию	человек

     Задолженность  по  заработной  плате  работников  более 1 месяца, по

налогам,  сборам  и  иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней на

01.____.  20____  отсутствует  процедура  ликвидации организации, решения

арбитражного  суда  о  признании  ее  банкротом и об открытии конкурсного

производства на 01.____. 20____ отсутствуют.

     С условиями и порядком предоставления субсидий согласны.

     Приложения:

     1.   Копия  свидетельства  о  регистрации  периодического  печатного

издания  (газеты)  в  качестве  средства массовой информации, учредителем

которого является Администрация Конаковского района Тверской области.

     2. Копия устава организации.

     3. Банковские реквизиты для перечисления субсидий.

     Главный редактор

     Главный бухгалтер