Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 мая 2020 г. - Постановление Правительства Ленинградской области от 21 мая 2020 г. N 317

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 12 мая 2020 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 9 апреля 2020 года N 182
(с изменениями от 24 апреля, 21 мая 2020 г.)

(Форма)

                              В ____________________________________

                                (наименование филиала ЛОГКУ "ЦСЗН")

                              от заявителя _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество -

                                             заполняется заявителем)

                              ______________________________________

                              Адрес места жительства заявителя _____

                              ______________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный

                              ______________________________________

                               пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                               Адрес места пребывания заявителя ____

                               _____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                               _____________________________________

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                               телефон/e-mail ______________________

                          Заявление

           о назначении единовременной денежной выплаты

   Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как лицу,

проживающему на территории Ленинградской области и зарегистрированному

в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего на территории

Ленинградской области основной вид экономической деятельности в соответствии с

кодами экономической деятельности, предусмотренными приложением 3 и (или)

приложением 4 (нужное подчеркнуть) к постановлению Правительства Ленинградской

области от 9 апреля 2020 года N 182 "Об установлении дополнительных мер

социальной поддержки отдельным категориям граждан в связи с распространением

новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Ленинградской области", и моим

несовершеннолетним детям.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении; номер, серия, кем и когда выдан)	Адрес проживания
			Заявитель

   ИНН ИП __________________________________________________________

   К заявлению прилагаю: ___________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество документов
	Копия (копии) свидетельства о рождении несовершеннолетнего ребенка (детей)*

   Предупрежден (предупреждена) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных

сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в

предоставлении единовременной денежной выплаты, предусмотрена

уголовная ответственность (статья 159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации).

   Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных

средств производится добровольно, в противном случае излишне

выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.

_____________ ___________________________________________________.

  (подпись)                 (фамилия, инициалы заявителя)

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

ЛОГКУ "ЦСЗН":

   на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии);

   на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества,

даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии) ______________

                                                       (указываются

____________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

населения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,

изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их территориальным

органам, органам исполнительной власти субъектов Российской

Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам

местного самоуправления и подведомственным им муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,

участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг,

а также осуществление любых иных действий с персональными данными

заявителя, предусмотренных действующим законодательством Российской

Федерации.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

   Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет

обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

оператору.

____________ ______________________________________ _____________.

 (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя)          (дата)

   Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ___________________

В _________________________________________ (название банка (кредитной организации) ___________________________________________ номер отделения, филиала, офиса) номер счета _______________________________ (в случае перечисления на банковскую карту ___________________________________________ необходимо указать номер счета, а не карты) /---\ просим поставить отметку "V", если | | номер счета относится к национальной \---/ платежной карте "Мир" (клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/-\

| | направить по почте, указать адрес ______________________________

|-|

| | направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

\-/ ________________________________________________________________

____________ ________________________________ __________________.".

 (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя)       (дата)

   _____________

   * Прилагается к заявлению в обязательном порядке.