Приложение N 3. Типовая форма согласия на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 3

к приказу Минздрава КБР

от 07 апреля 2020 г. N 124-П

Типовая форма согласия на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, ________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" __________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________

___________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником ____________

__________________________________________________________,

            (полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу: ______________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________;

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                           контактный телефон)

_______________ (подпись)	_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
_______________ (подпись)	_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"___" _______________________ _______ г.

              (дата оформления)

Рекомендации для заболевших коронавирусной инфекцией и их родственников

Не рекомендуется проживать с пациентом в одном помещении!

Для лиц старше 60 лет проживание на одной площади с больным крайне опасно!

Гражданам, совместно проживающим с пациентом, необходимо, по возможности, на время болезни покинуть помещение и проживать в другом месте.

В случае, если это невозможно, информируйте об этом медицинского работника, для рассмотрения возможности о временном проживании в изоляционном обсерваторе.

- Больной должен находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Если это невозможно, соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больного. Все комнаты и кухня в квартире должны часто проветриваться.

- Мойте руки после любого контакта с больным или с окружающими его предметами. Если на руках нет видимых следов загрязнения, то их можно дезинфицировать спиртосодержащими средствами для рук.

- Для ухода за больным выберите одного человека без хронических заболеваний. Посещения пациента лицами, не проживающими совместно с ним, запрещены до полного выздоровления.

- Для вытирания рук после мытья водой с мылом разрешается использовать только одноразовые бумажные полотенца. При их отсутствии используйте чистые полотенца из ткани и заменяйте их, как только они становятся влажными.

- Пациент, при контакте с другими людьми обязан носить медицинскую маску. Ухаживающий за ним должен носить медицинскую маску, когда он находится в одном помещении с пациентом. Нельзя прикасаться к маске во время использования. Если маска промокла, ее следует немедленно заменить новой.

- Ухаживайте за больным и проводите уборку только в одноразовых перчатках, чтобы исключить контакт с любыми его выделениями (слюной, мочой, калом и т.п.), одеждой или постельным бельем. Сняли перчатки - обязательно вымойте руки.

- Пациенту необходимо выделить отдельные постельное белье и столовые приборы; каждый раз после использования их следует мыть водой с мылом или моющим средством. Поверхности, к которым прикасается больной (прикроватные тумбочки, спинки кровати, ванна, туалет и т.д.) необходимо ежедневно мыть и обеззараживать спиртосодержащими дезинфицирующими средствами.

- Одежду, постельные принадлежности, полотенца, которыми пользуется больной, следует стирать вручную с хозяйственным мылом или в стиральной машине со стиральным гелем или порошком при температуре 60-90°С. Грязное белье больного до стирки следует хранить в отдельном мешке.

- Перчатки, маски и другие отходные материалы, которые образовались при уходе за пациентом на дому, до их утилизации вместе с другими бытовыми отходами следует замочить в дезинфицирующем средстве: Утенок или Доместос, Белизна или Santor.

Правила обработки помещения после того, как больной коронавирусом направлен на госпитализацию или обсервацию

- Дезинфекцию проводят только после того, как заболевший покинул помещение.

- Поверхности обрабатывают, орошая дезинфицирующими средствами на основе хлорактивных и кислородактивных соединений ("Спорокс", "Доместос").

- Воздух в отсутствие людей обрабатывают с помощью открытых ультрафиолетовых облучателей и аэрозолей.

- Все работы проводятся строго в одноразовых перчатках, при работе с аэрозолями - в средствах индивидуальной защиты.

- Органы дыхания защищаются респиратором, глаза защитными очками или средствами индивидуальной защиты с изолирующей лицевой частью.

- Дезинфицирующие средства хранят в плотно закрытых заводских упаковках, в затемненном прохладном сухом месте, недоступном для детей.

Чек-лист самоконтроля пациента

День	Симптомы
	Симптомов нет	Лихорадка >38°С		Боль в горле		Кашель
1		да	нет	да	нет	да	нет
2		да	нет	да	нет	да	нет
3		да	нет	да	нет	да	нет
4		да	нет	да	нет	да	нет
5		да	нет	да	нет	да	нет
6		да	нет	да	нет	да	нет
7		да	нет	да	нет	да	нет

Чек-лист самоконтроля пациента

День	Симптомы
	Насморк	Одышка		SpО2 (при наличии пульсоксиметра)		Другие симптомы (указать)
8		да	нет	да	нет	да	нет
9		да	нет	да	нет	да	нет
10		да	нет	да	нет	да	нет
11		да	нет	да	нет	да	нет
12		да	нет	да	нет	да	нет
13		да	нет	да	нет	да	нет
14		да	нет	да	нет	да	нет

Номер телефона поликлиники для вызова врача на дом ___________.