Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 09.04.2020 N 1783

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении архивной информации"

                                    Начальнику архивного отдела

                                    администрации города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    Заявитель ___________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                      (для юридических лиц: наименование)

                                    _____________________________________

                                           почтовый индекс, адрес

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать    копию    постановления   (решения,   распоряжения)

от _______________________________________________ N ____________________

 (указать номер и дату документа, если неизвестны реквизиты - год поиска

                          архивной информации)

принятое ________________________________________________________________

               (наименование организации (администрация г. Тамбова,

                         мэрия г. Тамбова и т.п.)

содержание документа: ___________________________________________________

                   (о предоставлении квартиры, замене квартиронанимателя,

                           выделении земельного участка и т.п.)

_________________________________________________________________________

   (раскрыть тему запроса с указанием поисковых данных (Ф.И.О., адрес,

                           номер участка и др.)

Документы прошу выдать __________________________________________________

                        (указать способ и место получения: выдать лично

                   на руки в ТОГКУ "МФЦ", в архивном отделе администрации

                        г. Тамбова Тамбовской области; выслать по почте)

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________ _____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

            содержащей персональные данные о третьих лицах)

Документы получил:   __________ _______________ ________________________"

                       (дата)      (подпись)           (Ф.И.О.)