Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 09.04.2020 N 1783

"Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Исполнение запросов юридических
и физических лиц о предоставлении архивной информации"

                                    Начальнику архивного отдела

                                    администрации города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    Заявитель ___________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                      (для юридических лиц: наименование)

                                    _____________________________________

                                           почтовый индекс, адрес

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать архивную справку, подтверждающую ______________________

_________________________________________________________________________

       (указать трудовой стаж, заработную плату, награждение и др.)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. в запрашиваемый период, дата изменений личных данных)

за время работы в _______________________________________________________

                            (полное наименование организации)

в должности _____________________________________________________________

за период работы с ______________________ по ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: _____________________________________________________________

                (указать наличие и длительность декретного отпуска,

                             дату рождения ребенка)

Документы прошу выдать __________________________________________________

                        (указать способ и место получения: выдать лично

                   на руки в ТОГКУ "МФЦ", в архивном отделе администрации

                        г. Тамбова Тамбовской области; выслать по почте)

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________ _____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

            содержащей персональные данные о третьих лицах)

Документы получил:   __________ _______________ ________________________"

                       (дата)      (подпись)           (Ф.И.О.)