Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу М3 РТ
от 30 марта 2020 г. N 570

Направление
клинического материала в вирусологическую лабораторию для исследования методом ПЦР на возбудителей респираторных инфекций*

1. Наименование медицинского учреждения, направляющего материал в лабораторию.

2. Ф.И.О. обследуемого (полностью)

3. Дата рождения

4. Возраст

5. Место жительства обследуемого

6. Место регистрации обследуемого

7. Место учебы, работы, наименование ДДУ

8. Дата последнего посещения

9. Дата заболевания

10. Дата обращения

11. Дата и место госпитализации

12. Предварительный диагноз

13. Клиническое течение, степень тяжести

14. Беременность (срок)

15. Эпидемиологический анамнез (дата выезда/приезда, куда выезжал, контакт с больными гриппом/ОРВИ за последние 14 дней заболевания)

16. Сведения о прививках против гриппа

17. Виды материала

18. Исследование методом ПЦР на показатели (нужное подчеркнуть):

грипп/

ОРВИ/

коронавирус COVID-2019/

возбудители пневмоний/

возбудители менингитов

19. Дата и время взятия материала

20. Дата и время доставки материала

21. Фамилия врача, назначившего исследование

22. Фамилия сотрудника, отобравшего материал

23. Контактный телефон

Направление на исследование должно быть заполнено в полном объеме.

* В верхнем правом углу направления должна быть буквенная маркировка принадлежности пациента согласно приложению N 3