Приложение N 1. Заявление на включение в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих и работающих на сельских территориях Омской области либо изъявивших желание переехать на постоянное место жительства на сельские территории Омской области и работать там

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 9 апреля 2020 г. N П-20-41

                                      ___________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                      от_________________________________

                                                      (ф.и.о.)

                                      __________________________________,

                                      паспорт____________________________

                                                 (серия, номер, кем,

                                      ___________________________________

                                                     когда выдан)

                                      проживающего (ей) по адресу:_______

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня,________________________________________________

                                            (ф.и.о.)

в состав участников мероприятий по улучшению  жилищных  условий  граждан,

проживающих и работающих на  сельских  территориях  Омской  области  либо

изъявивших желание переехать на постоянное место жительства  на  сельские

территории     Омской     области    и    работать    там,    в    рамках

государственной  программы  Российской  Федерации  "Комплексное  развитие

сельских    территорий",    утвержденной   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 696.

     Жилищные условия планирую улучшить путем____________________________

_________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, реконструкция путем пристраивания жилого

    помещения к имеющемуся жилому дому, участие в долевом строительстве

           жилых домов (квартир), приобретение жилого помещения

                     (жилого дома) - нужное указать)

в________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж)____________________________________ __________________________

                        (ф.и.о.)                      (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

дети__________________________________________ __________________________

                        (ф.и.о.)                      (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

______________________________________________ __________________________

                  (ф.и.о.)                            (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________.

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

______________________________________________ __________________________

                  (ф.и.о.)                            (дата рождения)

______________________________________________ __________________________

                  (ф.и.о.)                            (дата рождения)

______________________________________________ __________________________

                  (ф.и.о.)                            (дата рождения)

     С условиями участия в мероприятиях  по  улучшению  жилищных  условий

граждан, проживающих и работающих на сельских территориях Омской  области

либо изъявивших желание  переехать  на  постоянное  место  жительства  на

сельские   территории   Омской   области   и   работать   там,   в рамках

государственной  программы  Российской  Федерации  "Комплексное  развитие

сельских    территорий",    утвержденной   постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  31  мая 2019 года N 696, ознакомлен и обязуюсь

их выполнять

__________________________________ _______________________ ______________

        (ф.и.о. заявителя)           (подпись заявителя)        (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

1)___________________________________________________ __________________;

                   (ф.и.о., подпись)                         (дата)

2)___________________________________________________ __________________;

                   (ф.и.о., подпись)                         (дата)

3)___________________________________________________ __________________;

                   (ф.и.о., подпись)                         (дата)

4)___________________________________________________ __________________;

                   (ф.и.о., подпись)                         (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

6)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

7)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

8)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

9)______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

     В соответствии с Федеральным законом от 27  июля 2006  года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

на обработку моих персональных данных,  в  том  числе  на  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу   (предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,   удаление  и  уничтожение   своих   персональных   данных,

совершаемые   с   использованием   средств   автоматизации  и  (или)  без

использования таких средств:

     - фамилии, имени, отчества;

     - года, месяца, числа и места рождения;

     -  адреса  регистрации  по  месту жительства, временной регистрации,

места пребывания, номера телефона;

     - семейного и социального положения, состава семьи;

     - должности;

     - сведения о трудовой деятельности;

     -   номера  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     -    идентификационного    номера    налогоплательщика.    Обработку

персональных данных разрешаю бессрочно.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

________________________________________ ___________________ ____________

        (ф.и.о. заявителя)               (подпись заявителя)    (дата)