Приложение 3. Наградной лист гражданина

Приложение 3
к Закону Калужской области
"О медали Калужской области
"За медицинскую доблесть"
от 10 апреля 2020 г. N 586-ОЗ

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (наименование организации)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                              (республика, край, область,

_________________________________________________________________________

               округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

         наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными,   ведомственными,   региональными   наградами

награжден(а) и даты награждений _________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в   высших  и  средних   учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пунктах 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению.

________________________                        _________________________

(должность руководителя)                                 (подпись)

М.П.