Приложение N 1. Заявление о приемке помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 1
к административному регламенту
по оказанию муниципальной услуги
"Приемка помещений после
переустройства и (или)перепланировки"

                       Кому _____________________________________________

                       __________________________________________________

                       (должностное лицо органа местного самоуправления)

                       (от) _____________________________________________

                       __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                       в лице представителя _____________________________

                       __________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя)

                       действующего на основании ________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                       подтверждающего полномочия представителя)

                       Реквизиты заявителя: _____________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (для физических лиц: реквизиты документа,

                       удостоверяющего личность (серия, номер,

                       кем и когда выдан), дата рождения;

                       для юридических лиц:

                       наименование организации, организационно-правовая

                       форма)

                       Адрес: ___________________________________________

                       __________________________________________________

                       Телефон: _________________________________________

                          Заявление

  о приемке помещений после переустройства и (или) перепланировки

Прошу принять помещение после   проведенных    переустройства   и   (или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    подготовить    акт   приемочной     комиссии,     подтверждающий

завершение    переустройства    и    (или)    перепланировки   помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес: улица, дом, корпус,квартира, комната)

Основанием  проведения  переустройства и   (или)   перепланировки  жилого

помещения является ______________________________________________________

______________________________________________________________________(*)

(реквизиты документа, согласующего перепланировку, дата, номер)

______________________________

(*)  Заполняется  в  случае  непредставления     заявителем   документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.

Заявитель ______________________________________/________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"_____" ____________ 20 ____ г.

Заявление принял: __________________________________/____________________

                                        (подпись, расшифровка)

"_____" ____________ 20 ____ г.