Приложение N 1. Заявление о предоставлении средств

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного и федерального
бюджетов на возмещение части затрат
на уплату страховых премий, начисленных
по договорам сельскохозяйственного
страхования

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРЕДСТВ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  субсидий  из средств областного и

федерального  бюджетов  на  возмещение  части  затрат на уплату страховых

премий,   начисленных  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования,

утвержденным  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от "___"

________ 20___ N _______, в виде субсидии в области _____________________

_________________________________________________________________________

путем перечисления средств на расчетный счет страховой организации.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОКТМО____________________________

     Реквизиты страховой организации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________________ (_____________________

___________________________________________________________________) руб.

                    (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

(наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении    него  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя *;

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами, и иной

просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим