Приложение 3. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении специализированных жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

                        ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ

              В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В ОБЩЕЖИТИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

                    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                     Главе администрации ________________

                                     от гр. ____________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                            заявление.

     В связи с __________________________________________________________

                    (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня на учет граждан,  нуждающихся в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

     О себе сообщаю следующее:

     Я, ________________________________________________________________,

с семьей из _____ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

     Я  и  проживающие со мной члены семьи жилых помещений в _________ не

имеем.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  подтверждаю(ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных,    на  проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос

документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель   несет   ответственность   за   правильность   и  полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

     Заявитель __________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

          законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"____"_________________ 20___ г.