Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                           Ряжского муниципального района

                                                            Насонову А.В.

                                           (от) _________________________

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           в лице представителя _________

                                           ______________________________

                                               (Ф.И.О. представителя)

                                           действующего на основании ____

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                                    представителя)

                                           Реквизиты заявителя __________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: реквизиты

                                              документа, удостоверяющего

                                            личность (серия, номер, кем и

                                                      когда выдан)

                                           Адрес: _______________________

                                           ______________________________

                                           Телефон: _____________________

                               Заявление

       о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

      в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

     прошу  принять  меня  на  учет граждан, нуждающихся в предоставлении

жилых помещений в общежитиях.

     О себе сообщаю следующее:

     с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

     Я  и  проживающие со мной члены семьи жилых помещений в г. Ряжске не

имеем.

     Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие   произошедшие  изменения,  в  администрацию

Ряжского муниципального района.

     Заявитель    несет    ответственность   за  правильность  и  полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

Заявитель________________________/______________________________________/

                (подпись)                     (расшифровка)

"_____" _________________ 20_____г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи,

      или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял:

____________________________/___________________________________________/

        (подпись)                            (расшифровка)

"_____" _________________ 20_____г.