Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                                   Республики Адыгея

                                         г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                  (наименование получателя субсидии)

                        Заявление

                на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

            (наименование получателя субсидии)

в соответствии с приказом Министерства сельского хозяйства Республики

Адыгея от "___" ________ 20__ г. N ____ просит предоставить субсидии

____________________________________________________________________

по кредитному договору (договору займа) N _____ от _________ 20__ г.

и подтверждает, что соответствует следующим требованиям:

    - не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

    - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, не введена

процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации/не прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

    - отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский

бюджет Республики Адыгея субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных,

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная

задолженность перед республиканским бюджетом Республики Адыгея;

    - не является получателем средств из республиканского бюджета

Республики Адыгея на основании иных нормативных правовых актов на

____________________________________________________________________

    Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

             (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс _______________, адрес электронной почты __________

4. ИНН _________________ КПП ___________________ ОКТМО _____________

5. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________________________________

БИК _________________________________

Расчетный счет _________________________________

Корреспондентский счет _________________________

    Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и документах, представленных на получение субсидии, подтверждаю.

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

    Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Руководитель           _______________ _________________________

                          (подпись)      (расшифровка подписи)

МП

"____" ___________ 20__ г.