Приложение. Заявление на предоставление компенсации платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "предоставление компенсации платы
за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях,
реализующих образовательную программу дошкольного образования"

                   Директору учреждения социального обслуживания

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (ф.и.о. (последнее - при наличии) заявителя полностью)

                   ______________________________________________________

                   имеющая (щий) статус по отношению

                   к ребенку ____________________________________________

                   Адрес места жительства:

                   ______________________________________________________

                   индекс: ______________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Адрес места пребывания: ______________________________

                   индекс: ______________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Контактный телефон ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  29.12.2012

N 273-ФЗ    "Об  образовании  в  Российской  Федерации"  прошу  назначить

компенсацию  платы  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в  образовательных

организациях в

_________________________________________________________________________

   (наименование дошкольного образовательного учреждения (организации)

на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Компенсацию прошу перечислять на мой лицевой счет

_________________________________________________________________________

       (номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения,

                           его БИК, ИНН, КПП)

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь    информировать    учреждение    социального  обслуживания

населения  о  посещении  ребенком дошкольной образовательной организации,

находящейся    за    пределами    Тамбовской    области;    обращении  за

предоставлением  компенсации  платы  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в

образовательных    организациях,  реализующих  образовательную  программу

дошкольного    образования    в    учреждение  социального  обслуживания,

находящегося    не   по  месту  расположения  дошкольной  образовательной

организации;  лишении  или  ограничении  родительских  прав  в  отношении

ребенка,  посещающего  дошкольную  образовательную организацию, в течение

10 календарных дней с даты наступления вышеуказанных обстоятельств.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___" _________ 20__ года                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

_________________________