Приложение 3. Обращение в Администрацию города о выдаче разрешения для граждан в случае необходимости выезда (въезда) из города Заречного Пензенской области

Приложение 3
Утверждено
Постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 11.04.2020 N 589

Рекомендуемая форма

                                                   Главе города Заречного

                                                       Пензенской области

                                                           О.В. Климанову

                                        Проспект 30-летия Победы, дом 27,

                                город Заречный Пензенской области, 442960

                                   ______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество заявителя

                                   ______________________________________

                                      адрес места жительства заявителя

     В связи с наличием  социальных  показаний  прошу  выдать  разрешение

на выезд (въезд) из города Заречного Пензенской области в  период  режима

самоизоляции:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес фактического места жительства

     Социальные  показания   для  выезда  (въезда)  из  города  Заречного

Пензенской области в период режима самоизоляции: ________________________

________________________________________________________________________.

     Документы, подтверждающие социальные показания для  выезда  (въезда)

из города Заречного Пензенской области в период режима самоизоляции: ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Об ответственности за нарушение режима самоизоляции предупрежден(а).

     Достоверность предоставляемой информации подтверждаю.

___________________________________(______________________________)

             подпись                      фамилия, инициалы

"___" _____________ 2020 года