Приложение 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 1
к Административному Регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

Южского муниципального района

__________________________________________

от ________________________________________

__________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

Паспорт: серия __________ N _________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

СНИЛС ___________________________________

эл. почта (при наличии) _____________________

__________________________________________

телефон ___________________________________

или от _____________________________________

__________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование)

(ОГРН) ___________________________________

(ИНН) ____________________________________

эл. почта _________________________________

телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Руководствуясь ст. _____________ Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории:

местоположение ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

ориентировочной площадью __________ кв. м,

кадастровый номер (при наличии) _____________________________________.

категория земель ___________________________________________________.

вид разрешенного использования _____________________________________.

Приложения:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

Для физического лица: " _____ " ________________ 20 ____ г.

___________________/ (подпись)

_____________________/ (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

" _____ " ________________ 20 ____ г.

Руководитель ________________________________________________________

(наименование юр. лица, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". (для физических лиц).

" _____ " ________________ 20 ____ г.

Подпись ___________________/________________________/