Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 3 апреля 2020 года N 215-пп

"Приложение 1

к Положению о проведении

регионального конкурса

социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области, гармонизации

межэтнических и межрелигиозных отношений,

порядке определения объема

и предоставления субсидий

из областного бюджета

некоммерческим организациям

                              Заявление

      на участие в региональном конкурсе социально значимых проектов

    некоммерческих организаций по сохранению национальной самобытности

 Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)

                      (в соответствии с учредительными документами)

Полное наименование номинации

Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации по сохранению национальной самобытности Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений (далее - проект)

Краткое описание проекта

                              (не более пяти предложений)

Сроки реализации проекта

                              (указать сроки начала и

                            окончания реализации проекта)

Контактная информация организации

Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя

                      (в соответствии с учредительными документами)

Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта

Запрашиваемый размер субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям (далее - субсидии)

                               (не более 300 000 рублей)

Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства организации, в том числе труд добровольцев (волонтеров), спонсорская помощь (в рублях)

Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)

К заявке прилагаются

1.______________________________________________; 2.______________________________________________; 3._____________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций, предоставленных, в том числе, в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным  бюджетом  на первое число месяца, в котором представляю

документы,    указанные    в   пунктах  11,  12  Положения  о  проведении

регионального    конкурса   социально  значимых  проектов  некоммерческих

организаций  по  сохранению  национальной самобытности Иркутской области,

гармонизации    межэтнических    и    межрелигиозных  отношений,  порядке

определения  объема  и  предоставления  субсидий  из  областного  бюджета

некоммерческим    организациям    (далее    соответственно  -  документы,

Положение, конкурс);

     отсутствие    просроченной    (неурегулированной)  задолженности  по

денежным  обязательствам перед Иркутской областью на первое число месяца,

в котором представляю документы;

     достоверность  информации  (в  том числе документов), представленной

для участия в конкурсе.

     Настоящим заявлением обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

Соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения    обязательств  по  Соглашению,  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами  государственного  финансового  контроля проверок соблюдения ими

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

     достигнуть    значения    результатов    предоставления    субсидий,

установленные Соглашением.

     Настоящим    заявлением  даю  согласие  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами    государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     С условиями конкурса ознакомлен(а) и согласен(на).

________________________	______________	________________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы)
		"___" ______ 20__ года

Приложение 1

к заявлению на участие

в региональном конкурсе

социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области,

гармонизации межэтнических

и межрелигиозных отношений

                    Информация об организации

Полное наименование организации

                       (в соответствии с учредительными документами)

Сокращенное наименование организации

                       (в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма

Дата регистрации

ОГРН

ИНН

КПП

Наименование банка

Номер расчетного счета

БИК

Номер корреспондентского счета

ОКТМО

Количество штатных работников

Численность добровольцев (волонтеров) организации

Количество структурных подразделений

                                      (при наличии)

Наименование структурных подразделений, их местонахождение, контактные данные их руководителей

                          (указать на отдельном листе, при наличии

                            более пяти структурных подразделений)

Название некоммерческих структур, членом которых является организация

                                      (при наличии)

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое

                           (указать с количественными показателями)

Основные цели деятельности организации

                                (в соответствии с уставом)

Основные целевые группы организации

Основные виды деятельности организации

                                (в соответствии с уставом)

География деятельности организации

                              (в течение последних пяти лет)

     Основные    проекты    (программы,  мероприятия),  реализованные  за

последние три года (не более 12)

N п/п	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

_________________________	_______________	___________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы)

                                                  "___" _______ 20__ года

Приложение 2

к заявлению на участие

в региональном конкурсе

социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области,

гармонизации межэтнических

и межрелигиозных отношений

                            Описание проекта

Наименование проекта

Цель проекта
Задачи проекта	1.
	2.
	3.

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект (не более одной страницы))

Описание проекта

Целевые группы проекта (категории населения, на которые направлен проект)

Предполагаемое количество участников проекта

Полное описание хода реализации проекта

Обоснование расчета значений результатов предоставления субсидий: 1) количество добровольцев (волонтеров), участвующих в реализации проекта; 2) количество благополучателей; 3) количество муниципальных образований Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта; 4) количество материалов, размещенных в средствах массовой информации, о мероприятиях и деятельности организации в рамках проекта; 5) объем привлеченных средств (предполагаемая сумма софинансирования проекта (источники и направления расходования)); 6) количество новых рабочих мест, в том числе для инвалидов

Команда проекта (по персоналиям, с указанием роли и задач в проекте, опыта по направлению деятельности по проекту)

Партнеры проекта* (с указанием конкретного вида поддержки: информационная, консультационная, организационная, материальная и (или) иная)

Организация информационного сопровождения проекта (с указанием способа освещения проекта в целом и его ключевых мероприятий в средствах массовой информации и информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Ожидаемые результаты реализации проекта

Дальнейшее развитие проекта, источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем

Календарный план реализации проекта**
N п/п	Наименование мероприятия	Сроки реализации проекта (срок начала реализации проекта должен быть не ранее шести месяцев со дня представления настоящего заявления)
		Порядковые номера месяцев со дня получения субсидий
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2.

_________________________	_____________	__________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы)

                                               "___" __________ 20__ года

     *  Письма  поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные

документы,  содержащие  информацию  о  роли  и  конкретных формах участия

ключевых  партнеров  (из перечисленных) в реализации проекта, прилагаются

по  желанию организации в электронном виде в формате pdf, jpg, tiff, bmp.

Размер файла не должен быть больше пяти мегабайт.

     **  В  случае  представления заявления некоммерческой организацией -

исполнителем    общественно    полезных    услуг   в  отношении  проекта,

предусматривающего  реализацию  в  течение  двух  лет,  календарный  план

реализации проекта представляется на весь период реализации проекта.

Приложение 3

к заявлению на участие в региональном конкурсе

социально значимых проектов

некоммерческих организаций по сохранению

национальной самобытности Иркутской области,

гармонизации межэтнических

и межрелигиозных отношений

              Значения результатов предоставления субсидий

N п/п	Наименование мероприятия (в соответствии с календарным планом реализации проекта)	Количество добровольцев (волонтеров), участвующих в реализации проекта	Количество благополучателей	Количество муниципальных образований Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Количество материалов, размещенных в средствах массовой информации, о мероприятиях и деятельности организации в рамках проекта	Объем привлеченных средств	Количество новых рабочих мест, в том числе для инвалидов
1
2
3
4
5
Всего:

_________________________	_____________	____________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы)

                                               "___" __________ 20__ года

Приложение 4

к заявлению на участие

в региональном конкурсе

социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области,

гармонизации межэтнических

и межрелигиозных отношений

                     Смета и бюджет проекта

Смета проекта* (запрашиваемый размер субсидий)
N п/п	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за единицу (в рублях)	Всего (в рублях)
1
2
Итого:
Обоснование указанных в смете проекта расходов, их объема и стоимости

Бюджет проекта* (общая стоимость проекта с учетом субсидий, собственных средств организации, спонсорской помощи, труда добровольцев (волонтеров))
Наименование статьи расходов	Запрашиваемый размер субсидий (в рублях)	Софинансирование из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

________________________	___________	___________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись) М.П.	(фамилия, инициалы)

                                               "___" __________ 20__ года

     *  В  случае  представления  заявления некоммерческой организацией -

исполнителем    общественно    полезных    услуг   в  отношении  проекта,

предусматривающего  реализацию в течение двух лет, смета и бюджет проекта

представляются на весь период реализации проекта.

Приложение 5

к заявлению на участие

в региональном конкурсе

социально значимых проектов

некоммерческих организаций

по сохранению национальной самобытности

Иркутской области,

гармонизации межэтнических

и межрелигиозных отношений

           Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ____________ выдан _____________________________________________,

       (серия, номер)                 (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _________________________________________________, даю

свое   согласие  на  обработку  в  аппарате Губернатора Иркутской области

и  Правительства  Иркутской области моих персональных данных, относящихся

исключительно   к  перечисленным  ниже  категориям  персональных  данных:

фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; номер мобильного телефона.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  проведения  регионального  конкурса  социально  значимых  проектов

некоммерческих    организаций  по  сохранению  национальной  самобытности

Иркутской области, гармонизации межэтнических и межрелигиозных отношений.

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий с

моими  персональными данными, которые необходимы для достижения указанных

выше  целей,  включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам   для  осуществления  действий  по  обмену  информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  аппарат Губернатора Иркутской области и

Правительства  Иркутской  области гарантирует обработку моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"___" _______ ____ г.	__________	__________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)".