Постановление Избирательной комиссии Калужской области от 25 марта 2020 г. N 617/75-VI "О Разъяснениях порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Избирательной комиссии Калужской области от 25 марта 2020 г. N 617/75-VI
"О Разъяснениях порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области"

Руководствуясь пунктом 5 стать 12 Закона Калужской области от 26.12.2014 N 660-ОЗ "О выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области", Избирательная комиссия Калужской области постановляет:

1. Утвердить Разъяснения порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области (прилагается).

2. Считать утратившим силу постановление Избирательной комиссии Калужской области от 28.04.2015 N 736/123-V "Разъяснения порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам, их полномочий при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области".

3. Направить настоящее постановление в территориальные избирательные комиссии Калужской области.

4. Опубликовать настоящее постановление в "Вестнике Избирательной комиссии Калужской области" и разместить на официальном сайте Избирательной комиссии Калужской области.

Председатель Избирательной комиссии Калужской области

В.Х. Квасов

Секретарь Избирательной комиссии Калужской области

И.А. Алехина

Утверждены
Постановлением
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 617/75-VI

Разъяснения
порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области

Настоящие Разъяснения порядка регистрации уполномоченных представителей кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области (далее - Разъяснения) разработаны в соответствии с пунктом 3 статьи 58 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), пунктами 9, 12, 13 ,14 статьи 21, пунктом 2 статьи 45 Закона Калужской области от 26.12.2014 N 660-ОЗ "О выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" (далее - Закон).

1. Кандидат, выдвинутый по одномандатному избирательному округу (далее - кандидат), вправе, а избирательное объединение, выдвинувшее областной список кандидатов (далее - избирательное объединение), обязано назначить уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам с возложением на него (на них) полномочий, связанных с осуществлением от имени кандидата, избирательного объединения деятельности по финансовым вопросам избирательной кампании кандидата, избирательного объединения на выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области.

2. Уполномоченные представители кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам осуществляют свою деятельность в пределах предоставленных им полномочий в строгом соответствии с требованиями действующего законодательства о выборах и нормативными правовыми актами Избирательной комиссии Калужской области.

3. Уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам действует на основании выданной кандидатом нотариально удостоверенной доверенности, рекомендуемая форма которой приведена в приложении N 1 к настоящим Разъяснениям, оформленной в соответствии с требованиями законодательства. В доверенности указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.

4. В перечень полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам могут входить:

а) открытие специального избирательного счета;

б) внесение на специальный избирательный счет собственных средств кандидата;

в) распоряжение денежными средствами избирательного фонда, включая выдачу поручений о перечислении средств (о выдаче наличными) со специального избирательного счета, возврат средств со специального избирательного счета гражданам и юридическим лицам, их направившим, а также пропорциональное распределение остатков денежных средств со специального избирательного счета;

г) учет денежных средств избирательного фонда, включая получение в филиале публичного акционерного общества "Сбербанк России" (далее - Сбербанк России) (при его отсутствии на территории избирательного округа - в другой кредитной организации, расположенной на территории избирательного округа) в котором кандидатом открыт специальный избирательный счет, выписок по специальному избирательному счету и получение первичных финансовых документов;

д) контроль за поступлением и расходованием денежных средств избирательного фонда, возврат (перечисление в доход областного бюджета) пожертвований, поступивших с нарушением установленного порядка;

е) представление в окружную избирательную комиссию финансовых отчетов и первичных финансовых (учетных) документов, подтверждающих поступление и расходование средств на специальном избирательном счете;

ж) закрытие специального избирательного счета;

з) право заключения и расторжения договоров, связанных с финансированием избирательной кампании кандидата;

и) право подписи первичных финансовых (учетных, расчетных) документов, контроль за их своевременным и надлежащим оформлением, а также за законностью совершаемых финансовых операций;

к) право представления интересов кандидата в соответствующих избирательных комиссиях, судах и других государственных и муниципальных органах и организациях.

В доверенности могут быть указаны иные не противоречащие Закону полномочия, касающиеся деятельности кандидата по финансированию своей избирательной кампании. Неуказанные в доверенности полномочия считаются не порученными.

Срок действия доверенности не должен превышать срока полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.

5. Регистрацию уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам осуществляет окружная избирательная комиссия. Регистрация производится на основании документов, представленных кандидатом в окружную избирательную комиссию, и при предъявлении уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина.

Документы, представляемые кандидатом для регистрации уполномоченного представителя по финансовым вопросам:

а) письменное заявление кандидата о назначении им уполномоченного представителя по финансовым вопросам, рекомендуемая форма которого приведена в приложении N 2 к настоящим Разъяснениям;

б) письменное заявление назначаемого кандидатом гражданина о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам, рекомендуемая форма которого приведена в приложении N 3 к настоящим Разъяснениям;

в) нотариально удостоверенная доверенность, выданная кандидатом уполномоченному представителю по финансовым вопросам, указанная в пункте 3 настоящих Разъяснений. Копия указанной доверенности изготавливается в окружной избирательной комиссии в присутствии кандидата, заверяется подписью лица, принявшего документы, и прилагается к этим документам.

Окружная избирательная комиссия рассматривает представленные документы и принимает решение о регистрации (об отказе в регистрации) уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам в течение трех дней со дня представления в комиссию необходимых документов.

Основаниями для отказа в регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам могут служить отсутствие гражданства Российской Федерации, возраст к моменту регистрации менее 18 лет, наличие вступившего в законную силу решения суда о признании гражданина Российской Федерации недееспособным, отбывание наказания в местах лишения свободы по приговору суда, а также отсутствие необходимых документов.

6. Срок полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам начинается со дня его регистрации окружной избирательной комиссией и истекает через 60 дней со дня голосования, а в случае, если в соответствии с Законом ведется судебное разбирательство с участием соответствующего кандидата, - со дня вступления в законную силу решения суда. Кандидат вправе в любое время прекратить полномочия своего уполномоченного представителя по финансовым вопросам, письменно известив его об этом и представив письменное заявление в окружную избирательную комиссию. Копия указанного заявления должна быть одновременно направлена кандидатом в соответствующий филиал Сбербанка России (другую кредитную организацию). Регистрация вновь назначенного уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 6 настоящих Разъяснений.

7. Уполномоченный представитель (уполномоченные представители) избирательного объединения по финансовым вопросам назначается (назначаются) решением съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения) либо решением органа, уполномоченного на то съездом политической партии (конференцией или общим собранием ее регионального отделения). В решении указываются в отношении каждого уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам фамилия, имя и отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи, адрес места жительства, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), а также объем его полномочий, право подписи финансовых документов и образец печати для финансовых документов.

8. Уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам осуществляет свою деятельность на основании нотариально удостоверенной доверенности оформленной в соответствии с требованиями законодательства. Рекомендуемая форма доверенности приведена в приложении N 8 к постановлению Избирательной комиссии Калужской области от 25.03.2020 N 613/75-VI "О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов, областных списков кандидатов на выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва". Доверенность выдается руководящим органом избирательного объединения и подписывается лицами, имеющими соответствующие полномочия, закрепленные в уставе избирательного объединения либо решениями его руководящих органов. В доверенности указываются фамилия, имя и отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, его полномочия, а также приводится оттиск печати для финансовых документов избирательного объединения.

9. В перечень полномочий уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам могут входить:

а) открытие специального избирательного счета;

б) распоряжение денежными средствами избирательных фондов, включая выдачу поручений о перечислении средств (выдачи наличными) со специального избирательного счета, возврат средств со специального избирательного счета гражданам и юридическим лицам, их направившим, а также пропорциональное распределение остатков денежных средств со специального избирательного счета;

в) учет денежных средств избирательного фонда, включая получение в филиале Сбербанка России - держателе специального избирательного счета выписок по специальному избирательному счету и получение первичных финансовых документов;

г) контроль за формированием и расходованием денежных средств избирательного фонда, возврат (перечисление в доход областного бюджета) пожертвований, поступивших с нарушением установленного порядка;

д) представление в Избирательную комиссию Калужской области финансовых отчетов и первичных финансовых документов, подтверждающих поступление и расходование средств на специальном избирательном счете;

е) закрытие специального избирательного счета;

ж) право заключения и расторжения договоров, связанных с финансированием избирательной кампании;

з) право подписания первичных учетных документов, контроль за их своевременным и надлежащим оформлением, а также законностью совершаемых финансовых операций;

и) право использования печати для заверения финансовых документов;

к) право представления интересов избирательного объединения в соответствующих избирательных комиссиях, судах и других государственных органах и организациях.

В доверенности могут быть указаны иные не противоречащие Закону полномочия, касающиеся деятельности избирательного объединения по финансированию своей избирательной кампании. Не указанные в доверенности полномочия считаются непорученными.

Срок действия доверенности не должен превышать срока полномочий уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам.

10. Регистрацию уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) избирательного объединения по финансовым вопросам осуществляет Избирательная комиссия Калужской области. Регистрация производится на основании документов, представляемых уполномоченным представителем избирательного объединения в Избирательную комиссию Калужской области для заверения областного списка кандидатов и при предъявлении уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина. Указанными документами являются:

а) решение, указанное в пункте 8 настоящих Разъяснений;

б) заверенный список уполномоченных представителей избирательного объединения, в котором указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи, адрес места жительства, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), номер служебного или домашнего телефона, вид полномочий каждого уполномоченного представителя. Список представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде;

в) письменное согласие каждого уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам осуществлять указанную деятельность;

г) нотариально удостоверенная доверенность каждого уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам, выданная избирательным объединением, указанная в пункте 9 настоящих Разъяснений. Копия указанной доверенности изготавливается в Избирательной комиссии Калужской области в присутствии уполномоченного представителя избирательного объединения и заверяется подписью лица, принявшего документы.

Рекомендуемые формы списка уполномоченных представителей, письменного согласия каждого уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам приведены в приложениях N 6 и 7 к постановлению Избирательной комиссии Калужской области от 25.03.2020 N 613/75-VI "О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов, областных списков кандидатов на выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва".

Избирательная комиссия Калужской области в трехдневный срок со дня поступления в Избирательную комиссию Калужской области указанных документов рассматривает представленные документы и принимает решение о регистрации (об отказе в регистрации) уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам, которое оформляется соответствующим постановлением.

Основаниями для отказа в регистрации уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам могут служить отсутствие гражданства Российской Федерации, возраст к моменту регистрации менее 18 лет, наличие вступившего в законную силу решения суда о признании гражданина Российской Федерации недееспособным, отбывание наказания в местах лишения свободы по приговору суда, а также отсутствие необходимых документов.

11. Срок полномочий уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам начинается со дня его регистрации Избирательной комиссией Калужской области и истекает через 60 дней со дня голосования, а если в соответствии с Законом ведется судебное разбирательство с участием соответствующего избирательного объединения, - со дня вступления в законную силу решения суда.

Избирательное объединение по решению уполномоченного им на то органа вправе в любое время прекратить полномочия назначенного им уполномоченного представителя по финансовым вопросам, письменно известив его об этом и направив копию соответствующего решения в Избирательную комиссию Калужской области. Копия решения о прекращении полномочий уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам направляется также в филиал Сбербанка России (другую кредитную организацию), где открыт специальный избирательный счет этого избирательного объединения. Регистрация вновь назначенного уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 11 настоящих Разъяснений.

12. Уполномоченные представители кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам не вправе использовать преимущества своего должностного или служебного положения.

13. Окружная избирательная комиссия, Избирательная комиссия Калужской области выдают уполномоченным представителям кандидатов по финансовым вопросам, уполномоченным представителям избирательных объединений по финансовым вопросам удостоверения по формам, утвержденным постановлением Избирательной комиссии Калужской области от 06.02.2020 N 553/70-VI "Об утверждении форм удостоверений, используемых на выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" в приложениях N 5 и 6.

14. За нарушение действующего законодательства о выборах уполномоченные представители кандидатов, избирательных объединений по финансовым вопросам (в случае утраты статуса уполномоченного представителя по финансовым вопросам - граждане, являвшиеся уполномоченными представителями по финансовым вопросам) несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Разъяснениям порядка регистрации
уполномоченных представителей
кандидатов, избирательных объединений
по финансовым вопросам при
проведении выборов депутатов
Законодательного Собрания
Калужской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                          ДОВЕРЕННОСТЬ

Число, месяц, год выдачи доверенности <1>       Место выдачи доверенности

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 дата и место рождения, гражданство, пол, адрес места жительства, серия,

                      номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

  или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

 органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина ________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество)

________________________________, _____________________, _______________,

     (дата и место рождения)         (гражданство)            (пол)

адрес места жительства: _________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т. п., квартиры)

вид документа ____________________________________, ____________________,

              (паспорт или документ, заменяющий (серия и номер документа)

                    паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным

с участием в выборах  депутатов   Законодательного   Собрания   Калужской

области __________________ созыва по одномандатному избирательному округу

N _________________ и совершать необходимые действия в пределах указанных

полномочий <2>:_________________________________________________________.

     Срок доверенности истекает <3> ________________________, а в случае,

если ведется судебное разбирательство в  отношении  доверителя,  со   дня

следующего за днем вступления в законную силу судебного решения.

     Доверенность выдана без права передоверия.

     Содержание статей 187-189 Гражданского кодекса Российской  Федерации

доверителю разъяснено.

     Содержание настоящей доверенности доверителю зачитано вслух.

     Доверитель _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

     Удостоверительная надпись нотариуса

     <1> Число, месяц и год выдачи  доверенности  указываются   прописью,

например: "Четырнадцатое июля две тысячи двадцатого года".

     <2> В перечень полномочий уполномоченных представителей кандидата по

финансовым вопросам могут входить следующие полномочия:

     а) открытие специального избирательного счета;

     б) внесение на специальный избирательный счет  собственных   средств

кандидата;

     в) распоряжение денежными средствами избирательного  фонда,  включая

выдачу поручений о перечислении   средств   (о   выдаче   наличными)   со

специального избирательного счета,  возврат   средств   со   специального

избирательного счета гражданам и юридическим лицам,  их  направившим,   а

также пропорциональное распределение   остатков   денежных   средств   со

специального избирательного счета;

     г) учет денежных средств избирательного фонда, включая  получение  в

филиале     публичного    акционерного    общества    "Сбербанк   России"

(далее - Сбербанк России)    (при   его     отсутствии    на   территории

избирательного округа - в другой кредитной организации, расположенной  на

территории избирательного округа) в котором кандидатом открыт специальный

избирательный счет, выписок  по   специальному   избирательному   счету и

получение первичных финансовых документов;

     д) контроль за поступлением   и   расходованием   денежных   средств

избирательного фонда, возврат (перечисление в доход  областного  бюджета)

пожертвований, поступивших с нарушением установленного порядка;

     е) представление в окружную    избирательную   комиссию   финансовых

отчетов и первичных финансовых   (учетных)   документов,   подтверждающих

поступление и расходование средств на специальном избирательном счете;

     ж) закрытие специального избирательного счета;

     з) право заключения   и   расторжения      договоров,    связанных с

финансированием избирательной кампании кандидата;

     и) право подписи    первичных    финансовых   (учетных,   расчетных)

документов, контроль за их своевременным и  надлежащим   оформлением,   а

также за законностью совершаемых финансовых операций;

     к) право представления интересов     кандидата   в   соответствующих

избирательных комиссиях, судах и других государственных  и  муниципальных

органах и организациях.

     В доверенности могут быть указаны иные  не   противоречащие   Закону

полномочия, касающиеся деятельности кандидата по   финансированию   своей

избирательной кампании. Не указанные в доверенности  полномочия считаются

непорученными.

     <3> Срок полномочий уполномоченного  представителя    кандидата   по

финансовым вопросам истекает через 60 дней со дня голосования, а  если  в

соответствии с настоящим Законом ведется   судебное   разбирательство   с

участием кандидата, - в день вступления в законную силу решения суда.

Приложение N 2
к Разъяснениям порядка регистрации
уполномоченных представителей
кандидатов, избирательных объединений
по финансовым вопросам при
проведении выборов депутатов
Законодательного Собрания
Калужской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      в _________________________________

                                             (наименование окружной

                                             избирательной комиссии)

                           Заявление

    кандидата о назначении уполномоченного представителя

         по финансовым вопросам на выборах депутатов

   Законодательного Собрания Калужской области _______ созыва

      по одномандатному избирательному округу N ________

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения) по одномандатному избирательному округу N ____

на выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области ________

созыва назначаю   своим уполномоченным   представителем   по   финансовым

вопросам: ______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ______________ _________________________ __________ года,

                    (число)            (месяц)

объем полномочий - ______________________________________________________

                   (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                               удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________________

                         (паспорт или документ, заменяющий

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                          гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________

              (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/ род занятий - ____

__________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

__________________________________________________________________________

     при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________

                 ___________________ _____________________________________

                      (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                     ______________________

                                             (дата)

Приложение N 3
к Разъяснениям порядка регистрации
уполномоченных представителей
кандидатов, избирательных объединений
по финансовым вопросам при
проведении выборов депутатов
Законодательного Собрания
Калужской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      в _________________________________

                                            (наименование окружной

                                            избирательной комиссии)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по  финансовым   вопросам

кандидата,    выдвинутого   избирательным     объединением   (в   порядке

самовыдвижения) _________________________________________________________

                       (наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N ________________ при проведении

выборов депутатов Законодательного Собрания Калужской области ___________

созыва.

     Сведения о   кандидате,  чьим   уполномоченным   представителем   по

финансовым вопросам я даю согласие быть: _______________________________.

                        (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - ________________________ __________________ _______ года,

                        (число)                (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                         (паспорт или документ, заменяющий

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место  работы  или службы,  занимаемая должность/  род занятий -

_________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                    города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

_________________________________________________________________________

              корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона __________________________________________________________

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)