Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
Романовского муниципального района
Саратовской области
от 03.04.2020 года N 155

"Приложение 1
к Положению о порядке
выдачи гражданам специальных
пропусков в связи с угрозой
распространения коронавирусной
инфекции (2019-nCoV)"

                                        Администрация        Романовского

                                        муниципального района Саратовской

                                        области

                                        И.о. главы Романовского

                                        муниципального района

                                        Саратовской области

                                        Н.П.Рябининой

                                        _________________________________

                                             Наименование организации

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              Ф.И.О. руководителя

                             Примерная форма

                               Ходатайство

     Прошу  выдать  специальный  пропуск  в соответствии с Постановлением

Правительства  Саратовской  области  N 223-П  от  31.03.2020 года в связи

угрозой распространения коронавирусной инфекции (2019-nCoV).

     Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

     фамилия _____________________________________________ имя __________

отчество ____________________________ дата рождения _____________________

                                                     (число, месяц, год)

     Место работы (учебы), ______________________________________________

                                      (полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

       учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,

                             занимаемая должность)

     Место жительства (пребывания) ______________________________________

                           (нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                         (вид)

______________ N ________________ выдан _________________________________

                     (серия)                     (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                выдавшего документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

              (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

Руководитель/ИП __________________________________ ______________________

                           (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

_________ _______________________ 2_______ г.".