Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 апреля 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 9 апреля 2020 г. N 404

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от "01" апреля 2020 г. N 378

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля 2020 г.

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                     гражданина/законного представителя)

"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

являясь законным представителем _________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

в    соответствии    с     частью   2   статьи    22 Федерального  закона

от  21.11.2011 N 323-ФЗ "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о   положительном     результате    лабораторного    исследования   моего

-------------------------------------------------------------------------

биологического материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию  COVID-19 и

-------------------------------------------------------------------------

постановке   мне   диагноза: заболевание, вызванное  новой коронавирусной

-------------------------------------------------------------------------

инфекцией COVID-19.

-------------------

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период лечении в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами, в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обращения за медицинской помощью и