Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 11 апреля 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 9 апреля 2020 г. N 404
Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от "01" апреля 2020 г. N 378
9 апреля 2020 г.
Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина/законного представителя)
"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
являясь законным представителем _________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником
_________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего
-------------------------------------------------------------------------
биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и
-------------------------------------------------------------------------
постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной
-------------------------------------------------------------------------
инфекцией COVID-19.
-------------------
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:
- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- соблюдение режима изоляции на период лечении в указанном выше помещении.
Мне разъяснено, что я обязан(-а):
- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;
- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;
- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами, в обязательном порядке использовать медицинскую маску;
- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;
- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обращения за медицинской помощью и
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.