Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 07.04.2020 N 1699

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
сведений об организациях, выдающих
технические условия подключения
(технологического присоединения)
объектов капитального строительства к
сетям инженерно-технического обеспечения"

                            Главе города Тамбова

                            Тамбовской области

                            Заявитель ___________________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                            _____________________________________________

                               паспортные данные; для юридических лиц:

                            _____________________________________________

                             наименование, организационно-правовая форма

                            _____________________________________________

                                             ОГРН/ИНН)

                            _____________________________________________

                               (почтовый индекс и адрес проживания,

                                       места нахождения)

                            Тел. _________________________________________

                            E-mail _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические

      условия подключения (технологического присоединения) объектов

  капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

     Прошу  предоставить  сведения  об организациях, выдающих технические

условия    подключения    (технологического    присоединения)    объектов

капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

             (водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения)

     в связи с:

     (нужное отметить в квадрате)

/-\ отсутствием технических условий

\-/

/-\ отсутствием технических условий

\-/

/-\ истечением  срока  действия  технических  условий,  выданных  в составе

| | документов  о предоставлении земельного участка  и отсутствием сведений

\-/ об  организациях,  выдающих  технические  условия  подключения объектов

    капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.

     Технические условия необходимы для:

     (нужное отметить в квадрате)

/-\ осуществления реконструкции объекта капитального строительства

\-/

/-\ подключения  построенного  объекта  капитального  строительства к сетям

| | инженерно-технического обеспечения.

\-/

Объект капитального строительства:

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

располагается по адресу: _______________________________________________.

                        (адрес построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

        капитального строительства в соответствии с государственным

                             адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

________________________________________________________________________;

                 (наименование и реквизиты документа)

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\ Выдать при личном обращении в уполномоченный орган

\-/

/-\ Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ _____________________________________________________________________

/-\ Направить на адрес электронной почты

\-/ ____________________________________

Заявитель:

____________________     ________________________________________________

      (подпись)                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ________________ 20__ г.