Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 07.04.2020 N 1699

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                         В администрацию _______________________________

                                           (наименование муниципального

                                                     образования)

                         Заявитель ______________________________________

                                       (для физических лиц: Ф.И.О.,

                         ________________________________________________

                              паспортные данные; для юридических лиц:

                         ________________________________________________

                                         полное наименование,

                         ________________________________________________

                                               ОГРН/ИНН

                         ________________________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                                места жительства, места нахождения)

                         Тел. ___________________________________________

                         e-mail _________________________________________

                         ________________________________________________

                           (сведения о представителе заявителя: Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                        (паспортные данные)

                         ________________________________________________

                          (документ, подтверждающий полномочия заявителя)

                         Тел. ___________________________________________

                         e-mail _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу  согласовать  архитектурно-градостроительный  облик   объекта,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Правоустанавливающий документ на объект:

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер объекта: _______________________________________________.

                   (в случае реконструкции объекта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________;

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

                       (нужное отметить в квадрате)

/-\ в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган

\-/

/-\ в виде бумажного документа посредством почтового отправления

\-/

/-\ в  виде  электронного  документа,  размещенного  на  официальном сайте,

| | ссылка на который направляется посредством электронной почты

\-/ ________________________________

/-\ в виде электронного документа посредством электронной почты

\-/ ________________________________

Дата                                                    Подпись заявителя