Приложение 5. Заявление на перечисление денежной премии

Приложение 5
к Положению о региональном
этапе Всероссийского конкурса
"Семья года"

                                 Форма

                заявления на перечисление денежной премии

                                     Министру демографической

                                     и семейной политики Тверской области

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                                     зарегистрированного(-ой) по адресу

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Наименование документа,

                                     удостоверяющего личность ___________

                                     серия __________ N__________________

                                     Выдан ______________________________

                                     Кем выдан __________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Номер страхового свидетельства

                                     государственного пенсионного

                                     страхования ________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     Телефон ____________________________

                               Заявление 

                        на перечисление денежной премии

     Прошу  перечислить  денежную  премию  как  победителю  регионального

этапа     Всероссийского    конкурса    "Семья    года"    в    номинации

__________________    в    соответствии  с  постановлением  Правительства

Тверской  области  от ___________________ N ____-пп "О ежегодной денежной

премии  победителям  регионального  этапа  Всероссийского конкурса "Семья

года" на мой лицевой счет в _____________________________________________

                          наименование финансовой (кредитной) организации

ИНН банка _______________________________________________________________

КПП банка _______________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

______________ ________________________ _______________________

    подпись     Фамилия, имя, отчество           дата

                     (при наличии)