Приложение N 1. Справка-согласование на экстренный выезд гражданина

Приложение N 1
к распоряжению Администрации
Хвойнинского муниципального
района от 6 апреля 2020 г. N 134-рг

Бланк Администрации

муниципального района или

сельского поселения

                     СПРАВКА-СОГЛАСОВАНИЕ

     Настоящая справка-согласование подтверждает, что Администрацией ____

_________________________________________________________________________

(наименование Администрации муниципального района или сельского поселения)

в    соответствии    с п. 9.3 Указа     Губернатора  Новгородской области

от 03.04.2020 года N 177 согласован экстренный выезд гр-на ______________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи, веем выдан)

проживающего (пребывающего) по адресу ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес прописки или временной регистрации)

в _______________________________________________________________________

                            (место назначения)

с территории ____________________________________________________________

                                   (место убытия)

в целях _________________________________________________________________

                     (указывается причина - экстренный случай)

на период _______________________________________________________________

                      (указывается дата или иной временной период)

Глава __________________________ /_______________________/

               (подпись)                  (Ф.И.О.)

МП